Le invitamos a diligenciar con mucha responsabilidad la siguiente encuesta. Los resultados serán un insumo valioso para establecer lineamientos para el cuidado individual y colectivo, dada la emergencia sanitaria decretada por las autoridades gubernamentales, frente al contagio por COVID-19. Ayúdanos a cuidarte.

CONSENTIMIENTO

Declaro de manera libre, expresa e inequívoca que AUTORIZO a la Universidad Autónoma Latinoamericana - UNAULA, para que en términos de la Ley 1581 de 2012, recolecte, almacene, use y en general de tratamiento a la información y datos consignados en las respuestas, con el propósito de definir estrategias de prevención en seguridad y la salud del trabajo, frente al contagio por COVID-19.

Tratamiento de datos personales - UNAULA.

SI
Tipo de Documento Número de documento de identidad
Nombres Apellidos
Fecha de Nacimiento Estado Civil
Género Dependencia
Vínculo País
Departamento Ciudad
Barrio
Dirección Teléfono Fijo
Correo Institucional Teléfono Móvil
¿Fuma más de seis (6) cigarrillos al día? SINO
Con el fin de establecer si su peso se encuentra estado: normal, sobrepeso u obesidad, existe un cálculo llamado: Índice de Masa Corporal (IMC). Para calcularlo acceda al siguiente enlace: Calculadora del IMC para adultos
Diligencie su peso y talla. Tenga en cuenta que el peso es en kilogramos y la talla en metros. Ejemplo: Persona con peso 62 Kg y talla 1.58 metros (con el punto incluido). No es necesario saber el peso exacto, con el dato aproximado es suficiente.
Según su resultado responda:
Tiene IMC menor a 18 Bajo Peso
Tiene IMC entre 18.5 y 24.9 Peso Normal
Tiene IMC entre 25 y 29.9 Sobrepeso
Tiene IMC entre 30 y 39.9 Obesidad
Tiene IMC mayor a 40 Obesidad Mórbida

Información Médica

Marque el recuadro solo si usted sufre alguna de las siguientes enfermedades o condiciones:

Enfermedades Base

Diabetes
¿Tipo de tratamiento?
Oral Insulina Ambas N/A
¿ha tenido alguna complicación o ha estado incapacitado por diabetes?
SiNo
Hipertensión Arterial
¿Estado?: ControladaAlta
Cáncer

Cardiovasculares

Infarto de Corazón
Derrame Cerebral
Arritmia Cardiaca
Enfermedad arterial de las extremidades
Falla Cardiaca
Ninguna de las anteriores

Inmunosupresoras

Lupus
Artritis reumatoide
Esclerosis sistémica
Vasculitis
Desnutrición
VIH
Ninguna de las anteriores

Gastrointestinales

Cirrosis
Hepatitis crónica
Colitis ulcerativa
Bypass gástrico
Ninguna de las anteriores

Respiratorias Crónicas

EPOC
Asma
Fibrosis pulmonar
Otra
En los últimos 6 meses ha tenido crisis que le hayan obligado ir al servicio médico
Ninguna de las anteriores

Renales

Enfermedad renal crónica
Necesidad de diálisis
Transplante renal
Ninguna de las anteriores

Neurológicas

Esclerosis Múltiple
Esclerosis lateral
Ninguna de las anteriores

Medicamentos inmunosupresores

¿Utiliza medicamentos inmunosupresores como:
prednisolona, prednisona, deflazacort, metotrexato, ciclosporina o cortisona?
SiNo

Evento Cerebrovascular

¿Ha tenido alguna vez un evento cerebrovascular como: derrame, trombosis cerebral, aneurisma u otro?
SiNo

Transplantes

¿Ha sido sometido/a a cirugía de transplante?
SiNo

Otras Condiciones médicas

¿Esta en embarazo?
Seleccione en qué trimestre se encuentra:
Tiene o ha tenido contacto con una persona que este confirmada por COVID-19 en las últimas dos semanas
Ninguna de las anteriores

Información Adicional

¿Con cuántas personas convive?
¿Convive con personas que tengan alguno de los antecedentes o enfermedades anteriormente mencionadas? No Si
Si su respuesta es afirmativa por favor escriba la edad y los antecedentes de dicha persona